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发布时间:2018-06-05 10:54 类别:医学话题 标签: 来源:未知 作者:医学秒速pk10分享


外科手术越做越快,安全性越来越高,为什么病人仍然活不长?听听肿瘤专家怎么说

 

外科医生在很多人眼中和工匠没啥差别——开刀是主要的工作。身为复旦大学附属肿瘤医院主任医师、教授、肿瘤医院胰腺肝胆外科主任,复旦大学胰腺肿瘤研究所所长虞先濬说自己曾是个标准的外科医生,擅长用手术刀解决疾病,但是在工作17年后,情况变了——

 

外科的手术越来越先进,原本困扰外科医生的胰腺手术问题现在已经完全可以解决了,但是,病人仍然活不长。

 

这意味着,我技术如此高超,病人却未获益。或者有些人获益多活三年,有些人只能多活三个月。

 

这是为什么?请看他在复旦大学科学报告会上的分享。

 

如果没有科学研究,顶级外科手术的效果只能是矮挫穷
 

外科手术越做越快,手术安全性如今也越来越高。十多年前,我第一次进手术室花三个半小时完成的手术,现在只需要两个半小时。所以六年前,我是怀着自豪和骄傲到肿瘤医院的。

 

但是我很快就面临难题——在未来发展中,我们外科学还能再引领肿瘤学吗?

 

我到肿瘤医院第一天参加多学科讨论时,就被上了一节课——肿瘤学认为肿瘤是全身性疾病,并非局部开刀可以解决,所以肿瘤要开展综合治疗。而且要多学科合作,不能外科一家独大。

 

第一次听到这句话,我觉得怎么会有这种奇葩的事情发生!外科医生开刀还需要多学科讨论?

 

随后,肿瘤学又告诉我,证据优先,循证医学。要有足够的证据支持开刀手术是正确的选择。这也使我这个做惯手术的外科医生感到奇怪:我们用腹腔镜切胆囊时,做过比较吗?还不是认为这是应该切除的嘛。就像鲁班做凳子,难道还要做一批,比较哪一个方法好吗?

 

 

但是,我很快就发现,大量数据以及我们外科学的“圣经”——顶级杂志《新英格兰医学》上的文章称胰腺癌目前的临床指南上清楚地写着,胰腺癌如果只用手术治疗,根本没有任何疗效。这意味着,胰腺癌外科手术作为一个顶级外科手术,技术高大上,但效果矮挫穷。

 

而肿瘤学除了证据以外,已经开始个体化的精准治疗了。最显著的证据是,2000年肺癌的中位生存期是11个月,现在是四年半。为什么会有这样突飞猛进的发展呢?因为靶向医疗出现了,乳腺癌也是如此。

 

因此,在这六年中,我们痛定思痛,将胰腺外科学与肿瘤学结合。

 

我们在手术安全性和手术根治性上,把外科医生能做的都要做到极致,因为我们有灵巧的双手。而且每一步都进行研究,总结成理论发表。这至少可以告诉大家,胰腺癌手术开刀要这样开。

 

但是《新英格兰医学》杂志又说:“外科手术是使胰腺癌患者唯一获得长期生存的手术,但是技术上的改进,已经不能再带来更好的疗效了。”这使得我们不想做科学家也不行了。

 

我们不得不将肿瘤学的理念融合进外科学,像做科研一样地做胰腺癌外科学的研究。

 

怎么办?首先要临床发现问题。但是,临床的问题在哪里?胰腺看病的模式实在太简单了。所以外科的手术越来越先进,原本困扰外科医生的胰腺手术问题现在已经完全可以解决了,但是,病人仍然活不长。

 

这意味着,我技术如此高超,病人却未获益。或者有些人获益多活三年,有些人只能多活三个月。那这是为什么?这就是我们的研究课题。

 

年轻时,我们外科医生总认为自己有勇有谋,什么手术都敢开,但是现在优秀的外科医生一定要了解病人的愈后,才可以进行病例分析再决定治疗方案。而且手术后还要根据病理报告来对病例进行分析。

 

正是通过大量的病例研究,我们提出了胰腺癌手术的指标之一三阳性。

 

 

古老的外科学成熟而精确,讲究开刀的技术,年轻的肿瘤学却一直在探索发展之中。

 

外科学是有着上千年历史的古老学科,在我国春秋战国时期就出现了,《三国演义》中的关公刮骨疗毒就是古老的外科手术。

 

而肿瘤学的诞生则只能追溯到1901年,人类历史上第一家现代的肿瘤医院在纽约成立。这两门学问的结合组成了肿瘤外科。

 

至于胰腺,公元前540年,解剖学家Vasalies就已经第一次确认了胰腺是一种器官。德国著名的科学家保罗·兰基汉斯在1856年首次发现胰腺的功能是分泌胰液帮助消化。1922年和1923年,加拿大的医生Banting和苏格兰医生Maikelaode发明的胰岛素造福了人类。这些先贤长期以来不懈的努力,最终使我们对胰腺解剖功能有了深入认识,为现代胰腺外科奠定了基础。

 

1846年乙醚麻醉的出现,使人类进行现代意义上的外科手术成为可能。1867年,著名的英国学者Joseph Lister发明了抗菌消毒法,为外科打开了无菌的大门,大大地提高了手术的成功率。

 

随后,奥地利现代胃肠外科之父Theodor Billroth、获得诺贝尔奖的瑞典外科科学家Emil Theodor Kocher等人的杰出工作,终于使得我们这些外科医生可以被称为科研工作者。此前,外科医生是和剃头师傅是一样的工匠。

 

胰腺外科在这100多年蓬勃发展。William Stewart Halsted在1890年提出,如果要让肿瘤患者获得好的生存,就必须要把肿瘤整块切除,并于1898年,第一次做了肿瘤切除,使病人术后存活7个月。

 

这在当时是非常了不起的成就。他创立的Halstedian原则,即肿瘤是局部疾病,整块广泛切除可以根治,开创了外科学并奠定了现代肿瘤学的基础,在20世纪整个前50年,引领了肿瘤学的发展,并且大大地造福了患者。

 

1935年,Allen O.Whipple第一次做了现代意义上的胰腺手术。随后他又和另一位同行把手术进行了整理和拓展。上世纪70年代,外科学界的奇才Joseph Fortner的工作让我们现在可以在静脉、动脉上动手术,外科医生们似乎无所不能。他还建立了整套胰腺肿瘤侵犯血管的血管分析。

 

另一位“大牛”,美国的外科学专家Cameron在1969年担任了外科系医生。这位受过系统训练的胰腺科医生成为第一个拿到NIH((美国国家自然科学基金)支持进行研究的外科医生。

 

但,正是这位现在已经80岁,却仍在做手术的“大牛”告诉我们,现在外科医生也应该要有科研。而他对自己一生所做手术的病例进行总结后,带来的结果是,手术时间和住院天数大大缩短,手术的死亡率降到1%,5年生存率达到了18%,这就是一位优秀的外科科学家的贡献。

 

 

当外科学遇见肿瘤学,“工匠”不得不去做科学家

 

胰腺肿瘤外科学需要完善的积累、敏锐的洞察。也正是因此,我们在科研上取得突破,在《Annals of Surgery》上发表了中国胰腺外科历史上第三篇论文。我们用肿瘤学的研究方法还产生了很多新发现,都在顶级医学杂志上发表,在国际上引起了很好的反响。

 

约翰·霍普金斯医学研究中心也为此发表了评论。好的外科医生不能是一个工匠,要做研究,要有奉献精神,最重要的是,要有多学科合作。

 

6年前,我们这个团队到肿瘤医院时可说是一穷二白,只有三个正式员工。因为韧性,坚持,我们六年中,每年的手术量从100增加到700,目前三万人次的胰腺肿瘤门诊,按照上海市卫生局的统计,占到全上海三分之一的肿瘤病人在肿瘤医院完成手术。

 

同时,每年还有快速增长的研究论文发表和大量科研经费,并且开展了很多临床问题的实验。我们积累了1750个胰腺癌完整的样本,从流调到血样到标本,建成了一个完整的体系。

 

当外科学遇到肿瘤学,一门古老的外科,要求我们精益求精,突破自我,肿瘤学偏重研究,寻根溯源,我们一定要有勇有谋,遵循规律,去建设我们的学科。

 

来源:文汇官网,作者:虞先濬

原标题:《外科手术越做越快,安全性越来越高,为什么病人仍然活不长?听听肿瘤专家怎么说》